«Значит, у тебя память неважная»

Клинический невролог Аллан Х. Роппер за свою многолетнюю практику собрал настоящую коллекцию историй пациентов — это и истории болезни, которые облегчили работу диагностам, и поразительные истории людей, трогательные и понятные обывателям. В книге «Ошибки мозга» Роппер рассказывает о том, как наш мощный, могучий мозг обманывает и обманывается сам, и как врачи разгадывали эти загадки еще до появления высокотехнологичного оборудования. Одна из глав книги посвящена амнезии.

В конце 1970-х годов у меня был пациент, торговый агент, который поехал из Филадельфии в Бостон и невольно оказался на Leverett Circle, круговой развязке возле Массачусетской многопрофильной больницы, где он застрял и ездил по кругу почти целый час. В конечном счете его заметил полицейский, остановил его и спросил: «Все в порядке?»

Мужчина ответил: «Я не знаю, как я здесь оказался». Полицейскому хватило здравого смысла отправить его в больницу, где его осмотрел младший ординатор, который не обнаружил никаких проблем помимо потери памяти. Придя к выводу, что это был эпизод транзиторной глобальной амнезии, или ТГА, — впечатляющего, но совершенно безобидного состояния, — ординатор пришел ко мне, чтобы я одобрил выписку пациента, так как его память вскоре должна была вернуться. Хотя потеря памяти и кажется серьезной проблемой, транзиторная глобальная амнезия может быть спровоцирована различными факторами, не имеет очевидной причины и обычно проходит в течение нескольких часов, не оставляя после себя никаких необратимых повреждений.

Я чувствовал, что с этим пациентом все сложнее, чем показалось на первый взгляд. Годфри не мог запомнить имена — мое, ординатора, название больницы — и не мог поверить, где он находится. «Господи Иисусе, Бостон? Вы шутите!» Насколько он помнил, он отправился в Харрисбург, штат Пенсильвания, на встречу с клиентом. Через некоторое время мужчина смирился с тем, что находится в Бостоне — ему удалось сохранить это в памяти, — и даже вспомнил, что на обед ел оладьи, но, когда его спросили об этом позже, он не смог ничего по этому поводу сказать.

«Если это не транзиторная амнезия, — спросил я себя, — то что еще это может быть?» Вариантов было всего несколько: сотрясение мозга, вирусная инфекция мозга, продолжительные эпилептические припадки или инсульт. Все четыре варианта затрагивают память.

Три из четырех опасны для жизни. Компьютерная томография была в норме, припадки были маловероятны, это не было вызвано лекарствами, так что это должна была быть либо транзиторная глобальная амнезия, либо инсульт.

Во время нашей первой встречи память Годфри о днях, неделях, месяцах и годах до этого события казалась нетронутой, насколько я мог судить, не имея возможности проверить имя его учительницы в третьем классе или его школьной возлюбленной. Он сообщил о смутном ощущении, что с его сознанием происходит что-то необычное, но он не был встревожен.

«Неплохо у вас тут кормят, — сказал он мне. — Оладушки просто объеденье».

«О чем это вы? — сказал я. — Еда здесь просто отвратная».

Но через двадцать минут, когда я снова заговорил об этом, он был в недоумении. У него не осталось никаких воспоминаний об этих оладьях. Если это было действительно временное нарушение, ТГА, которая проходит через несколько часов, я никак не мог положить его в стационар. Тем не менее отпускать его домой мне тоже не хотелось. Что-то было не так. В его памяти были огромные дыры, и проблема длилась слишком долго. Так как другого диагноза я предложить не мог, то единственным выходом было положить его в ночную палату. Ночная палата была перевалочным пунктом, где мы могли какое-то время наблюдать пациентов, официально не принимая их в больницу.

Недавно я вспоминал эту историю во время утреннего доклада, который является неотъемлемой частью рабочего дня каждого ординатора. Каждый будний день мы собираемся в библиотеке в полвосьмого утра, где два старших ординатора докладывают о пациентах, которых они
собираются отпустить домой из приемного покоя. В то утро Ханна решила рассказать о шестидесятидвухлетней колумбийке, у которой возникли проблемы с памятью после ее еженедельного ритуала, который включал секс со случайным знакомым. После произошедшего соседка привезла женщину в больницу, потому что она выглядела очень дезориентированной. В приемном покое она каждые тридцать секунд повторяла одни и те же вопросы:

«Я в норме. Как я сюда попала?»

— Я спросила, в чем проблема, — рассказала Ханна, — и именно так она и ответила: «Я в норме. Как я сюда попала?» Я объяснила, что из-за странного поведения к нам ее привезла подруга, и женщина поблагодарила меня. Все ее социальные навыки были на месте: говорила с интонацией, смотрела в глаза, слушала, что ей говорят, сидела в естественной позе. Все казалось нормальным, пока через тридцать секунд она не повторила: «Я в норме. Как я сюда попала?»

Я снова сказала, что ее подруга решила, что с ней что-то не так, — продолжила Ханна. — Я спросила, нет ли у нее ощущения, что она дезориентирована, и она ответила: «Знаете, я чувствую себя немного странно, но, думаю, со мной все в порядке». Тогда я устроила ей небольшую проверку: «Как зовут? Где живете? Кто президент? Сколько пальцев показываю?» После того как она прекрасно ответила на все эти вопросы, а я объяснила ей, почему соседка решила привезти ее к нам, она по-смотрела на меня и сказала: «Знаете, я в норме, но как я сюда попала?»

Человек, страдающий от афазии или агнозии, — то есть мозг которого функционирует нормально, но при этом плохо обрабатывает информацию, — может невольно рассмешить целую комнату медиков. Такие пациенты порой говорят совершенно абсурдные вещи — это кажется странным, но не пугает. Транзиторная амнезия, в частности, может длиться несколько часов, но почти никогда не продолжается больше суток. Иногда ее может спровоцировать какое-то сильное эмоциональное переживание, даже секс. В Бостоне, говорю я ординаторам, подобное особенно часто случается в начале лета, когда люди начинают купаться в океане. Холодная вода может вызвать бурю эмоций, тем самым спровоцировав ТГА.

Как-то у меня была пациентка, попавшая в небольшую авиакатастрофу, — ее двухместный самолет совершил жесткую посадку, и его изрядно потрепало. Хотя головой она и не ударилась, сразу после этого она сообщила врачам скорой помощи, что не помнит, где она живет, и даже не может назвать своего имени. Следующие несколько дней она устраивала настоящий спектакль. «Я бродила по восточному побережью и не знала, кто я такая, — говорила она, — а люди были так добры ко мне». На самом же деле она просто не хотела сознаваться, что изменяла мужу с пилотом, который также был женат. Она симулировала амнезию, однако не знала, как правильно это делать.

Она понятия не имела, что эта любопытная штука, которую мы называем памятью, работает в двух направлениях. Ей бы пошло на пользу почитать Льюиса Кэрролла.

В книге «Алиса в Зазеркалье» приводится диалог Алисы с Белой Королевой. Королева утверждала, что время для нее идет в обратную сторону.

«В обратную сторону! — повторила Алиса в изумлении. — Никогда такого не слыхала!»

Королева отвечает, что при этом «помнит и прошлое, и будущее». Когда Алиса замечает, что у нее память не такая, потому что она не может вспомнить того, чего еще не случилось, Королева говорит ей: «Значит, у тебя память неважная».

В чем-то Королева была права. Память человека действительно работает в обе стороны.

Существует антероградная память, способность формировать новые воспоминания, и ретроградная память, способность удерживать воспоминания о прошлом. Они неразрывно связаны между собой: когда теряешь одну, теряется и другая.

Согласно представлению моей пациентки об амнезии, после авиакатастрофы она могла забыть, кто она такая, но при этом была в состоянии запомнить, кто такой я. Она думала, что ей удастся всех обдурить, однако если то, что она не могла вспомнить собственное имя, и не выдало ее сразу (а на самом деле выдало), то фраза «Пожалуйста, помогите мне, доктор Роппер» не оставила никаких сомнений. Она запомнила мое имя.

Мне пришлось задернуть штору и сказать: «Послушайте, я понимаю. Вы не хотите, чтобы об этом узнали. Почему бы нам об этом не позаботиться, а вам не перестать валять дурака?»

Она ответила: «Хорошо».

За несколько лет до этого, когда я работал ординатором в больнице Сан-Франциско, мне попался еще один поразительный случай, на этот раз истинной катастрофической потери памяти. Скорая привезла мужчину за шестьдесят с обширным инфарктом. Он был без сознания. Внутри реанимационная бригада накинулась на мужчину, хорошенько его потрепав. Реанимация далась тяжело.

Я руководил СЛР, и пришлось выполнить немало причудливых пируэтов, чтобы вытащить этого мужчину с того света. Когда реанимация затягивается, велика вероятность возникновения у пациента проблем с мозгом. Я думал об этом, когда мужчина пришел в себя, но выглядел он отлично. Он был веселым, направо и налево шутил, эдакий седовласый лис. Мы сказали ему, что у него случился инфаркт, и он поблагодарил нас за проделанную работу.

Невролог, который пришел его проведать, был одним из моих героев — немногословный улыбчивый парень по имени Джон Коронна, который занимался изучением неврологических повреждений после остановки сердца и комы. Он вошел в палату со своим ассистентом, чтобы провести стандартный опрос, который должен был выявить повреждения медиальных височных долей — структур, которые, по всей видимости, служат центральным хранилищем воспоминаний. Кроме того, именно этот участок мозга становится первой жертвой нарушенного кровотока.

Джон начал со стандартных вопросов: «Как зовут? Откуда вы родом? Чем вы занимаетесь?» Все прошло хорошо. Лис жил в Лос-Анджелесе. Он был адвокатом. Затем Джон приступил к вопросам на осознание окружения.

— Кто президент?

— Эйзенхауэр.

Застигнутый врасплох, Коронна сказал:

— Не Эйзенхауэр. Президент — Форд!

— Что? Этого не может быть.

— Уверяю вас, это Форд.

— Джеральд Форд, — сказал лис, — этот идиот? Я учился с ним на юридическом факультете. Он не может быть президентом.

Это была амнезия: синдром Корсакова — ретроградная и антероградная амнезия, постоянная амнезия, вызванная нарушенным кровотоком к его медиальной височной доле во время остановки сердца. Его адвокатской карьере пришел конец, память остановилась, и для него на дворе был 1960 год. Мы были потрясены. Он не мог запомнить, что с ним случилось, не мог удержать в голове наши имена дольше тридцати секунд. С того дня лис жил в мире прошлых воспоминаний, не догадываясь, что не способен формировать новые.

Чтобы как-то это компенсировать, он, подобно многим пациентам с синдромом Корсакова, заполнял пробелы, сочиняя правдоподобные, но тем не менее безумные истории. «Мне кажется, я видел вас на бейсбольном стадионе, — мог сказать он человеку, видевшему его в первый раз. — Хот-доги у них, конечно, отменные!» Это желание придумать события, вероятно, проистекает из потребности сохранить лицо.

C. Миллер Фишер, один из моих профессоров в Массачусетской больнице, был превосходным наблюдателем. Он настаивал на том, что нужно отталкиваться от деталей неврологического осмотра, чтобы углубить понимание того, как работает мозг и как его разрушает болезнь. В некрологе, который я написал после его смерти, я назвал его великим мастером детального неврологического наблюдения, не упомянув о том, что хладнокровие ему помогали сохранять два увлечения: просмотр профессионального футбола и сериал «Машина 54, где вы?». Именно Фишер, а также еще один мой наставник, Раймонд Адамс, дали название транзиторной глобальной амнезии.

Воскресным ноябрьским днем доктор Фишер только устроился в своем любимом кресле дома, чтобы посмотреть игру «Нью-Йорк Джайентс» с «Кливленд Браунс», как зазвонил телефон. На линии был младший ординатор, который вытянул короткую соломинку и был вынужден извиняющимся голосом потревожить покой этого великого доктора.

Оказалось, что мать одного из директоров больницы упала и теперь была в состоянии дезориентации. Руководство настояло на том, чтобы ее осмотрел доктор Фишер. Он приехал и принялся делать то, что получалось у него лучше всего, — наблюдать за пациенткой так, что это вызывало одновременно восхищение и раздражение.

Три часа он сидел и дословно записывал все, что эта женщина ему говорила.

Случай был примечателен тем, что женщина упала со стула, на котором стояла, ударилась головой и, когда ее почти сразу же встретила невестка, которую она знала последние двадцать восемь лет, сказала ей: «Кто вы?»

Все указывало на ударную амнезию, то есть амнезию в результате сотрясения мозга, однако, как это часто бывает, никто не видел, чтобы она теряла сознание. Странным было то, что из ее памяти исчезла бoльшая часть прошедшего года, а также выборочные фрагменты воспоминаний более чем тридцатилетней давности.

Во время осмотра женщина хорошо реагировала на вопросы и охотно давала на них ответы, пускай и с некоторой нерешительностью. Она правильно описала детали своей жизни: родилась в Линне, штат Массачусетс, бросила школу в десятом классе, закончила вечернюю школу, затем в течение года работала на обувной фабрике в Престоне, после на военно-морской верфи во время Второй мировой войны, недолго на другой обувной фабрике, а затем пятнадцать лет проработала в бостонском банке. Она смогла сообщить некоторые подробности о своем браке, однако не рассказала о недавней смерти матери и старшего брата. Она назвала возраст всех своих детей, ошибившись ровно на год. В качестве президента она верно назвала Кеннеди, однако, как оказалось, совершенно не знала про его убийство, совершенное годом ранее. Она не слышала о Барри Голдуотере, однако могла назвать фамилии нескольких своих школьных учителей.

Самым поразительным было то, что она не могла удержать в памяти фамилию доктора Фишера дольше тридцати секунд или даже вспомнить, что ей ее называли.

Она все повторяла: «Кажется, я где-то вас видела». Когда ее просили назвать дату, она ошибалась на полгода, а на многие вопросы отвечала неуверенно, обычно переспрашивая: «Так ведь?»

Через четыре часа после их встречи она все еще не могла сказать, как зовут Фишера, но постепенно вспомнила про смерть матери и брата. В пять часов она вспомнила об убийстве президента. Одной из самых необычных особенностей этого случая, как это бывает при транзиторной глобальной амнезии, было то, что она с одной и той же интонацией повторяла одну и ту же фразу каждый раз, когда доктор Фишер называл ей свою фамилию. «О, это же моя девичья фамилия. Я точно не забуду» (ее девичья фамилия была Фистей). Она повторяла и другие фразы вроде: «Что со мной случилось?», «Кажется, я где-то вас видела», «Я что, упала? Наверное, я ударилась головой, потому что я чувствую шишку». Постепенно ее сознание прояснялось, и через девять часов она уже полностью ориентировалась во времени, месте и ситуации. Тем не менее на следующее утро женщина не могла вспомнить, что встречалась с доктором Фишером. Последнее ее воспоминание было о событиях за десять часов до сотрясения, прежние воспоминания вернулись, и теперь она могла предоставить более точную информацию про свои школьные годы, вспомнила, как звали директора ее школы и всех учителей.

Ударная амнезия без потери сознания не является чем-то необычным. В своей статье Фишер перечислил несколько известных случаев из научной литературы. Самый впечатляющий произошел во время футбольного матча между Гарвардом и Йелем в 1941 году. Когда команда Гарварда
получила мяч в начале игры, квотербек показал какой-то непонятный вариант розыгрыша мяча. Ошеломленные товарищи по команде, естественно, не смогли его выполнить, и команда проиграла розыгрыш. Во время следующего розыгрыша он повторил тот же набор сигналов с аналогичным результатом. На третьем дауне один из нападающих понял, в чем дело: квотербек показывал его любимый вариант розыгрыша четырехлетней давности, когда они играли в одной школьной команде. Этот старый розыгрыш застрял у него в голове. «Во время игры, — писал Фишер, — квотербек получил удар по голове, который остался незамеченным. К концу игры его память восстановилась, однако никаких воспоминаний об этой игре у него не осталось».

Подобные случаи потери памяти отмечались и у боксеров, которые могли вспомнить лишь несколько раундов матча, в котором дошли до последнего. Очевидно, что при такой амнезии человек способен выполнять сложные действия, но при этом может раз за разом повторять один и тот же розыгрыш или, в том же духе, без конца кружиться по развязке, раз за разом пропуская свой съезд.

На утро следующего дня у Годфри частично восстановилась память, однако она напоминала швейцарский сыр: как в ретроградной, так и в антероградной памяти были значительные дыры. При транзиторной глобальной амнезии так быть не должно. Если же у него действительно не было ТГА, то он серьезно рисковал потерять значительную часть своих прошлых воспоминаний, а также  способность формировать новые.

ТГА проявляется очень однотипно, с минимумом различий. Это один из немногих неврологических синдромов с четко очерченными границами.

Потеря памяти у Годфри была слишком беспорядочной — тут помню, тут не помню, — чтобы в эти границы попасть. Кроме того, оставалась проблема с его шаткой походкой. Я начал беспокоиться, что истинная проблема кроется в нарушенном кровоснабжении его височных долей и что инсульт может просто убить часть его мозга.

На двадцать третьем часу наблюдения медсестра позвонила мне и сказала, что речь Годфри стала невнятной. Я сразу же понял, что у него инсульт. Когда я вошел, его речь действительно была невнятной. Мужчина был в здравом уме, но, когда я попросил его встать и пройтись, координация движений была совершенно нарушена. У Годфри была окклюзия, атеросклероз, обычная закупорка артерии холестериновой бляшкой, на которой образовался тромб. Когда тромб увеличился, он вызвал снижение кровотока в височные доли, что привело к прогрессирующему, а не внезапному инсульту. Скорее всего, инсульт начал развиваться еще в Филадельфии, примерно в то время, когда он сел за руль.

У истории Годфри был счастливый конец. Мы дали ему антикоагулянт и препарат для повышения кровяного давления и отправили в отделение интенсивной терапии. Его миновало — нарушения памяти были минимальны.

«Будьте очень внимательны к тому, что вы называете ТГА, — сказал я ординаторам в то утро. — Обращайте внимание на все, что не соответствует фиксированному периоду полной ретроградной амнезии и полной антероградной амнезии». Думаю, что мало кто из них читал статью доктора Фишера. Вот почему я поднял эту тему вместе с историей Годфри.

Если бы Годфри поступил в больницу сегодня, его шаткой походки могло бы хватить, чтобы ему назначили МРТ (которой в его время еще не существовало), и она сразу бы выявила инсульт. Но даже в этом случае неопытный или необученный ординатор или интерн мог бы просто сказать: «МРТ не нужно. Это просто ТГА. Выписываем его».

У Годфри была необычная проблема, замаскированная под обычную. Вот почему в итоге все решают не снимки, а кропотливое обследование. Что касается колумбийки, то ее несколько часов продержали в приемном покое, однако, не помня, зачем она пришла, и не понимая, что что-то не так, она настояла на том, чтобы уйти. Когда Ханна убедилась, что ее антероградная память вернулась, что это не что иное, как ТГА, она выписала ее. Пробелы в памяти у женщины так и остались, и воспоминания о том сексуальном контакте ушли в небытие. К счастью, на четверг у нее уже было запланировано новое свидание.

Подробнее о книге «Ошибки мозга» читайте в базе «Идеономики».