«Золотая жила» неслучившейся беды: чему учат катастрофы, которых не было

Что, если бы компании могли учиться на своих самых страшных ошибках, при этом их не совершая? Каким был бы прогресс, если бы фирмы не несли издержки, связанные с такими промахами?

Результаты недавнего исследования, посвященного медицинской помощи, показывают: когда люди чувствуют себя уверенно на работе, инциденты, в которых едва удается предотвратить катастрофу, афишируются, стимулируя важный рост и улучшение системы.

«Люди, особенно в деловом мире, не обращают достаточного внимания на потенциальную золотую жилу опасных ситуаций», — говорит профессор Гарвардской школы бизнеса Эми Эдмондсон, изучающая психологическую безопасность и организационное обучение.

Инциденты, которые едва не приводят к потерям или ущербу, часто остаются незамеченными — отчасти из-за опасений работников, что их сочтут слабыми и уязвимыми. Но когда руководители рассматривают потенциальные промахи как возможности для обучения и демонстрируют ценность устойчивости, то работники с большей вероятностью рассказывают о таких происшествиях.

Это был главный вывод исследования «Устойчивость против уязвимости», проведенного Эдмондсон и аспиранткой Гарвардской школы бизнеса Оливией Юнг. Соавторами статьи, опубликованной в журнале The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, стали врачи Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе Палак Кунду, Джон Хегде, Майкл Стейнберг и Энн Ралдов, а также физик медицины Нжде Агазарян.

Спектр предаварийных ситуаций

Исследовательская группа хотела понять роль психологической безопасности (когда подчиненные убеждены, что ошибки не несут для них существенных рисков) в вероятности того, сообщат ли сотрудники отделения радиационной онкологии о потенциально опасных ситуациях, когда серьезные риски удалось предотвратить. 

«Что интересно в предаварийных ситуациях, так это то, что их можно рассматривать как провал, о котором говорят:« О, мы почти совершили огромную ошибку», — объясняет Юнг. — Эта интерпретация подчеркивает уязвимость в процессах оказания помощи. Но их также можно рассматривать как успех: «Уф, мы обнаружили ошибку и проявили предельную осторожность», что подчеркивает устойчивость систем оказания помощи».

Чтобы разобраться в этой сложности, группа исследователей опросила 78 специалистов в области радиационной онкологии Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе. Сначала участники ответили на вопросы о психологической безопасности в отделении. В целом, люди ощущали ответственность друг перед другом и чувствовали себя комфортно, но были значительные различия в зависимости от должности: сотрудники с более высокими должностями, например, врачи, в целом считали более безопасным высказывать свое мнение по сравнению с сотрудниками более низкого ранга — медсестрами и терапевтами. Это, по словам Эдмондсон, обнаруживалось во многих исследованиях, посвященных командам и психологической безопасности, в самых разных отраслях.

«Люди с более высоким статусом чаще уверены, что их голос не проигнорируют», — говорит она.

Затем исследователи разработали спектр гипотетических предаварийных ситуаций на основе реальной практики. Например, медицинские работники должны проверять, не носит ли онкопациент, подвергающийся облучению, кардиостимулятор, который может выйти из строя во время лечения. Сотрудников попросили оценить вероятность того, что они сообщат о следующих сценариях — по мере возрастания опасности для пациента:

• Могло случиться. Наличие кардиостимулятора при первичной консультации не проверялось. По счастливой случайности его у пациента не было, и впоследствии он безболезненно прошел облучение.
• Случайное открытие. Наличие кардиостимулятора не проверялось. У пациента был кардиостимулятор, но случайно один из членов бригады заметил это, и лечение пациента было отложено до получения разрешения.
• Почти случилось. Наличие кардиостимулятора не проверялось. Он у пациента был и облучение проводилось, но, по счастливой случайности, осложнений не возникло.

Данные опроса показали, что чем ближе ситуация приближалась к причинению вреда пациенту, тем сильнее влияла психологическая безопасность на решение сотрудника, сообщать ли о критическом событии.

«В случае инцидентов, которые мы характеризуем как «то, что могло случиться», когда событие далеко от причинения вреда пациенту, мы обнаруживаем, что роль психологической безопасности в готовности людей сообщать о них почти незначительна, — объясняет Юнг. — Но в случае непредвиденных ситуаций, которые мы характеризуем как «почти случившиеся», которые подчеркивают уязвимость, психологическая безопасность оказывает огромное влияние на готовность людей признаться в произошедшем».

Другими словами, «предаварийные ситуации, о которых страшно говорить, требуют большей психологической безопасности, в отличие от промахов, которые подаются как успех», говорит она.

«Золотая жила» неслучившихся катастроф

По словам Эдмондсон, рассматривая потенциальные катастрофы как важные возможности для обучения, а также укрепляя психологическую безопасность, руководители предприятий повышают шансы на то, что сотрудники станут сообщать о подобных инцидентах, что потенциально поможет избежать серьезных ошибок сейчас и в будущем.

«Если вы лидер и считаете предаварийные ситуации примером бдительности и устойчивости и говорите людям:« Это здорово, когда мы выявляем проблемы, потому что никто не идеален, иногда что-то идет не так», то вы с большей вероятностью узнаете о таких случаях, — говорит она. — Но если вы представляете их как неудачи и промахи, то шансов узнать о подобных происшествиях у вас меньше, потому что всем известно: у человека, совершившего ошибку, будут проблемы».

Эдмондсон объясняет, что зачастую высокий уровень психологической безопасности идет рука об руку с сильным чувством общей организационной цели, и это создает мощную комбинацию. В некоторых условиях, например, в радиационной онкологии, команда сильно заинтересована в том, чтобы сделать все правильно — ставки очень высоки. От качественной помощи зависит жизнь тяжелобольных людей.

В других условиях ясную и убедительную цель устанавливают менеджеры, и следят за тем, чтобы сотрудники знали, как ценится их вклад. По словам Эдмондсон, когда сотрудники не стесняются выражать свои идеи и опасения, выигрывает вся группа, особенно если дело касается опасных ситуаций.

«В таких организациях, как Toyota, где осознают многогранность опасных инцидентов и признают их возможностями для обучения, люди с большей вероятностью рассказывают о них, и все выносят соответствующие уроки, — говорит Эдмондсон. — Но когда люди не считают опасные ситуации «золотой жилой», они не извлекают из них пользы, потому что сотрудники довольно часто даже не упоминают о них».

Источник