Она давно находилась в электронной приемной одна, но ее лицо, появившееся в двухмерном окне, было спокойным и задумчивым. Она повернулась ко мне правой щекой: «В ухе что-то сильно болит». Затем поднесла смартфон ближе к ушному каналу, чтобы камера показала, что внутри. Но без подсветки и отоскопа всё, что я мог увидеть, выглядело темной размытой дырой, заполнившей весь экран монитора.
Добро пожаловать в гибридную клинику. В моем случае это подразделение Медицинского центра Восточного Балтимора, находящееся в миле от Медицинской школы Университета Джонса Хопкинса, где я преподаю. В «приемной» сегодня людно. В реальности обычно список смотровых комнат отмечен сигнальными флажками красного, желтого, синего и зеленого цветов. Они сообщают мне: ждет ли пациент, был ли осмотрен, есть ли результаты лабораторных исследований, собрался ли он уходить. Врачи неотложной помощи легко могут выбиться из графика, поэтому, чтобы видеть количество ожидающих меня людей, я привык следить за вестибюлем. С теми, кто пришел на телемедицинский прием (в моем графике сейчас это примерно каждый третий-четвертый пациент), несколько сложнее. Здесь нет цветных флажков, и поэтому пациентка полчаса ждала меня в эфире, а я ее не замечал. Телеприсутствие и реальное присутствие – это не одно и то же.
Легко приняв мои извинения, она перешла к делу: «Я не знаю, что случилось, но эта боль в ушах не проходит. Это как в тот раз, когда я чистила ухо заколкой для волос, а моя дочь неожиданно напугала меня, и заколка полностью оказалась в ухе». Сделав паузу, она продолжила: «Вот только на этот раз заколки для волос не было». Были ли кровянистые выделения из уха? Нет. Была ли лихорадка или озноб, тошнота или рвота? Нет. Слух пострадал? Нет. Мог ли я как-то по-настоящему помочь ей? Нет.
Врач Кларенс Джон Блейк посочувствовал бы мне. В 1880 году этот сотрудник Массачусетского глазного и ушного лазарета (MEEI) пытался преодолеть ограниченность медицинской помощи по телефону. Он с юмором вспоминал, что он и его коллеги сразу придумали новые перспективные варианты использования телефона в медицинских целях, как только в 1876 году его впервые продемонстрировал Александр Грэхем Белл. Они представляли себе новую специальность телефонных консультантов, каждый из которых «расположился бы в центре паутины проводов» и слушал бы «сердцебиение нации», на расстоянии ставя диагнозы и леча пациентов. Но через четыре года стало понятно, что надежды не оправдались. Блейк разочарованно вздыхал, что из множества новых устройств, призванных помочь телефону стать дистанционным стетоскопом, «ни одно, даже в малой степени, не отвечало этой цели».
Блейк был одним из первых, кто увидел медицинские возможности телефона. Его предвидение совпало с параллельно распространявшимися сенсационными историями о «телемедицине», среди которых был появившийся в 1879 году отчет доктора из Цинциннати, опубликованный и в «Журнале Американской медицинской ассоциации», и в «Британском медицинском журнале». Однажды поздно ночью врачу из Огайо позвонил человек с опасениями, что у его кашляющего ребенка тяжелый круп – это по-настоящему экстренная ситуация. Врач, разбиравшийся в технологиях, вместо ночной поездки просто попросил взволнованного отца «подержать ребенка несколько минут возле телефона». Используя его как дистанционный стетоскоп, он «натренированным ухом» определил, что кашель не был крупом – экстренная помощь не требовалась. Все трое в ту ночь смогли заснуть, а когда утром врач осмотрел маленького пациента, то «все симптомы спазматического крупа исчезли, и ребенок, по-видимому, был совершенно здоров». Однако случайная история внимательного и опытного педиатра из Цинциннати и его счастливого маленького пациента не похожа на то, как проходит большинство телемедицинских приемов.
Провода, протянувшиеся в клиники и дома, привели к новому пониманию электронной сети как абстрактной идеи и как материальной вещи. В начале 20 века больницы модернизировались, становясь всё более и более специализированными, а телефонные кабели формировали их быстро разветвляющуюся нервную систему. Поскольку телефоны стали обычным явлением в домах среднего класса, а пациенты всё чаще использовали их для звонков своим врачам, новая – телефонная – форма обследования вскоре стала частью медицинской практики. Но когда можно давать медицинские советы по телефону? А когда это опасно? Какие болезни (например, жалобы на ушную боль, по поводу чего меня вызвали) требовали присутствия врача или самого пациента? Когда телеприсутствия «достаточно» для медицинской практики, а когда это просто форма некачественной помощи?
Существуют огромные различия в социальных стандартах технологий и экономической базе медицинской помощи, разделяющие использование с этой целью телефона 19 века и смартфона 21 века. Однако в течение продолжающейся пандемии COVID-19 я как врач постоянно обнаруживал в моей гибридной клинике некоторые сходства. Определенные ограничения в медицинской практике, вызванные использованием электронных средств связи, делают разочарованным и лечащего уши врача 19 века, и жалующегося на ушную боль пациента 21 века. Эти ограничения не могут быть преодолены с помощью более совершенных технологий. И хотя обещанное телемедициной сейчас гораздо ближе, чем сто лет назад, – тем не менее, факт остается фактом – некоторые формы помощи требуют физического присутствия в большей степени, чем другие.
Форма помощи, которую мы сейчас называем телемедициной или телездравоохранением, родилась из-за разочарования в ограниченности телефонной технологии. Кеннет Берд, врач из Бостона, который полвека назад и ввел термин «телемедицина», считал, что телевидение может устранить недостатки помощи по телефону. В то время Берд фактически создал гибридную клинику неотложной помощи на основе возглавляемого им медпункта в Бостонском международном аэропорту Логан. Он лично присутствовал в часы пик и был на связи по телефону и пейджеру с медсестрами, дежурившими в клинике постоянно. У одной из его первых телефонных пациенток была слишком сложная для дистанционной диагностики травма бедра, и ее пришлось отправить в больницу. «Если бы я только смог увидеть пациентку, то смог бы избавить ее от поездки на скорой помощи, – подумал Берд. – Если я могу увидеть космический запуск за 1000 миль во Флориде и услышать сердцебиение астронавта на высоте 1000 миль в космосе, то нет причин, по которым нельзя увидеть пациента, находящегося в нескольких милях отсюда, и проверить его состояние, пока медсестра проводит осмотр».
Грант от Службы общественного здравоохранения, сотрудничество с местными телеинженерами, набор специализированных телекамер, вышки микроволновой связи и много коаксиального кабеля позволили Берду превратить медпункт аэропорта в «сетевую клинику». Его камеры подключались непосредственно к специальной мультимедийной комнате в Массачусетской больнице общего профиля.
Телеприсутствие, по словам Берда, обеспечило «динамическое взаимодействие, позволившее межличностному общению на расстоянии воссоздать и даже улучшить общение лицом к лицу». Берд в значительной степени опирался на теоретика медиа Маршалла Маклюэна, особенно на его наблюдения о том, что в электронно-взаимосвязанном обществе послевоенной Америки возник «совершенно новый мир всепроницаемости». Как выразились в своей книге 1967 года «The Medium is the Massage» Маклюэн и его соавтор Квентин Фиоре: «“Время” прекратилось, “пространство” исчезло». Так же и с клиникой: теледоктор определил «телемедицину» как «медицинскую практику без обычного физического соприсутствия врача и пациента». Интерактивное телевидение создало новые возможности быть вместе, даже находясь порознь.
Телеприсутствие принесло с собой и обещания, и риски. Как врач или пациент могут узнать, достаточно ли высоко качество видеоизображения для получения эффекта личного присутствия, как при обычном медицинском осмотре? Плохой фокус может привести к ошибочному диагнозу. Степень соответствия – вот чем были одержимы Берд и телеинженеры, создавшие клинику. Они собирали архивы визуальных данных, чтобы определить порог «достаточно хорошего» качества диагностического изображения. Если один врач при личном контакте видит поражение кровеносных сосудов конъюнктивы (то есть красные полоски в белках ваших глаз), то увидел бы это поражение другой врач, сидящий в нескольких милях от вас и видящий этот глаз на экране телевизора? Проверяя влияние различных положений камеры, различных объективов и алгоритмов, улучшающих способность видео различать ключевые особенности при микроскопических, радиологических и физических исследованиях, Берд создал новое научное направление о соответствии, документально подтвердив равноценность физического и дистанционного присутствия.
В хорошо спроектированном телемедицинском интерфейсе, как Берд утверждал в статье 1970 года, написанной в соавторстве с ведущей практикующей медсестрой Мэри Керриган, «фундаментальные отношения между врачом и пациентом не только сохраняются, но зачастую фактически усиливаются, улучшаются и, по-видимому, более сфокусированы». Давайте посмотрим на определения пристальнее. Микроволновые передатчики Берда «усилили» трансляцию телевизионного сигнала на большие расстояния. Для его обработки он создал «улучшенные» фильтры изображения. А возможность переключения между широкоугольными камерами и камерами с длинными объективами позволила его телеклинике быть «более сфокусированной». В своих безудержных идеях Берд рассчитывал, что телевизионный кадр сможет обеспечить не просто «достаточно хорошее», а лучшее лечение. Он настаивал, что «телемедицина может дать столько же и даже больше, чем физическое присутствие и непосредственное общение с врачом». Несмотря на эти надежды, многие доктора и пациенты сочли дистанционное взаимодействие плохой заменой личному.
Телевизионная медицина предоставляла больше вариантов контакта, чем телефонная, но по-прежнему была ограничена – картинкой, звуком и параметрами видеокадра. По-прежнему отсутствовали прикосновения, запахи и тонкие впечатления, которые мы используем в межличностном взаимодействии. Социолог Джоэл Райх в отчете 1974 года попытался перечислить всё то, чего нет в дистанционном контакте, используя клинику Берда в качестве основной модели. Отчет Райха о телемедицине – это история об органах чувств: да, зрительные и слуховые каналы присутствовали, но обонятельных, вкусовых, температурных и тактильных каналов не было. Все они отсутствовали, и их отсутствие имело решающее значение.
«До тех пор пока smell-o-vision не станет реальностью, обонятельный канал в современном интерактивном телевидении совершенно не доступен», – слегка иронизировал Райх. Он составил список из порядка 50 болезней, в обычной диагностике которых обоняние играет определенную роль. Клиническое значение его потери (как и вкуса, если уж на то пошло) несущественно, но всё же это потеря. Непонятно и то, сможет ли медсестра, находясь в одной комнате с пациентом, найти адекватный язык для того, чтобы врачу, находящемуся на другом конце сети, словами описать запахи. Сходная проблема есть и с цветовым соответствием. Исследования Берда относительно визуальных границ телемедицинской равнозначности предполагали, что для дистанционной диагностики более удобно черно-белое телевидение. Когда цвет был важен, например, при определении кожной сыпи, врачи, чтобы передать и воспринять его правильно, могли обратиться к сборникам числовых кодов (аналогично цветовым таблицам Pantone). Цвет можно стандартизировать и сделать понятным по обе стороны черно-белой телевизионной схемы, но это невозможно сделать с запахом.
Но и эти потери меркнут по сравнению с отсутствием физического прикосновения, или «тактильного канала». Некоторые аспекты прикосновения, такие как ощущение тепла и холода, могут быть зафиксированы с помощью термометрических датчиков и переданы в электронном виде с помощью графиков, диаграмм или необработанных числовых данных. Однако деления на температурной шкале не способны передать всей качественной информации, уловленной рукой врача на влажном лбу пациента. Кроме того, тактильный канал работает в двух направлениях: рука врача является одновременно и органом чувств, и средством коммуникации, ободрения, самостоятельной формой терапии. Для некоторых из этих функций в качестве частичного «протеза» может использоваться рука медсестры, находящейся в одной комнате с пациентом и телекамерой, но не для всех.
Берд предполагал, что другие технологически опосредованные чувства и согласованные коды взаимодействия восполнят потерю прикосновения: «Существует несколько вариантов использования телемедицинских схем, для которых в конечном итоге может потребоваться модификация обычного ритуала соприсутствия». И разве наше собственное существование в трехмерном мире не является отчасти конструкцией нашей общей социальной реальности, набором этикетов и протоколов, которые развивались на протяжении тысячелетий, но могут быть трансформированы так, чтобы еще лучше работать в электронных формах? Как дайверы, научившиеся с помощью жестового кода общаться в подводной, не допускающей устной речи среде, так и врачи с пациентами могли бы придумать новые коды для телемедицины.
Поскольку Берд был сосредоточен на доказательствах равнозначности, с тех пор и основная часть научной литературы по телемедицине тоже посвящена подтверждению того, что дистанционная медицинская помощь и помощь при личном контакте если не идентичны, то эквивалентны друг другу. Подобная паритетность неравномерна: она хорошо развита в областях с высокой визуализацией – радиологии и патанатомии, а также в передовых областях психиатрии, неврологии и кардиологии. Более сложны для ее достижения первичная помощь, акушерство и гинекология, педиатрия и особенно хирургия. Разница между этими областями не абсолютна, а относительна. Это разница в участии и доказанности, а также в том, кто рискует и несет издержки, если что-то теряется в процессе передачи информации.
В телеприсутствии всегда чего-то не хватает, но его защитники надеются: это что-то достаточно незначительно для решения поставленной задачи. Если это не так, то главная ценность телемедицины (предоставление доступа к помощи там, где иначе она невозможна) становится циничной ложью. По правде говоря, проблема присутствия и отсутствия связана с вопросом справедливости и добросовестности. Если разница между присутствием дистанционным и личным незначительна, то требование реального присутствия лишает медицинской помощи множество тех, кто не имеет возможности лично посетить врача. С другой стороны, если разница значительна, то продвижение телемедицины становится одобрением «достаточной, но не очень хорошей» формы помощи. И если эта второсортная помощь предназначена тем, кто и так является жертвой классового или расового неравенства, или того и другого вместе, то телемедицина создает еще одну форму сегрегированного здравоохранения.